Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и по-видимому генетически с ними связаны. Однако, поскольку они не обнаруживают галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении, то не всегда привлекают внимание врачей. Большинство бредовых расстройств по-видимому не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, может быть довольно трудным. Они составляют гетерогенную и не вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных психотических расстройств. Последняя группа расстройств особенно часто встречается в развивающихся странах. Подразделения, приведенные ниже, следует расценивать как предварительные. Шизоаффективные расстройства сохранены в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.
2/F20/ Шизофрения
Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может бытьострым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (течение определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни. Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как: а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость); б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами); д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев; е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы; ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией; и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией. Диагностические указания: Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а) - г), или 2 симптомов из д) - и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х) или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода. Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам.
Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-) даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодироваться как F06.2х, а вызванные наркотиками - как F1х.5хх. Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего пятого знака: F20.x0 0 непрерывный; F20.x1 0 эпизодический с нарастающим дефектом; F20.x2 0 эпизодический со стабильным дефектом; F20.x3 0 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный); F20.x7 0 другой; F20.x9 0 период наблюдения менее года.
Наличие или отсутствие состояния ремиссии: состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого знака: F20.xх4 0 неполная ремиссия; F20.xх5 0 полная ремиссия; F20.xх6 0 отсутствие ремиссии; F20.xх8 0 другой тип ремиссии; F20.xх9 0 ремиссия БДУ.
Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:
а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления,как-то свист, смех, гудение;
в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом. В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине "негативные" симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код - F20.01х, или хроническим (непрерывным), код - F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.
Диагностические указания:
Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.
Дифференциальный диагноз:
Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.
Включаются: парафренная шизофрения; параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты); параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.
Исключаются: конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх); ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх); паранойя (F22.01); паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03); паранойяльная шизофрения (F22.82); инволюционное параноидное состояние (F22.81).
/F20.1/ Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития "негативных" симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.
Следует отметить,что течение гебефренической шизофрении может быть: эпизодическим приступообразно-прогредиентным (F20.11х) хроническим непрерывным (F20.10х).
Диагностические указания:
Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.
Исключаются: конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх). кататоническая шизофрения /F20.2/
Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.
Следует отметить:
Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20х) или приступооб3разно-прогредиентным (F20.21х) течением. Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.
Следует отметить:
Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23х).
Диагностические указания:
Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:
а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;
б) возбуждение (недобровольное моторная активность, не подвластная внешним стимулам);
в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);
г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);
д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);
е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);
ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.
Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.
Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20.ххх), однако клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.
Следует отметить:
Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния. Диагностические указания:
Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:
а) отвечают общим критериям шизофрении;
б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;
в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.
Исключаются: острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2х); хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5хх); конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).
/F20.4/ Постшизофреническая депрессия
Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза - были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3х). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.
Следует отметить:
Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа
(F20.42х).
Диагностические указания:
Диагноз устанавливается только в случаях:
а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.ххх);
б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;
в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.хх) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.
/F20.5/ Остаточная шизофрения
Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами. Следует отметить: Данный код соответствует понятию стойкого шизофренического дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то еесть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности; б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении; в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов; г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений. Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения. Включаются: хроническая недифференцированная шизофрения; конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении; шизофреническое резидуальное состояние.
/F20.6/ Простой тип шизофрении
Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.
Следует отметить:
В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении как ва риант непрерывнотекущей злокачественной шизофрении (F20.60х).
Диагностические указания:
Диагноз простой шизофрении ставится при наличии прогрессирующего развития заболевания с характерными негативными симптомами шизофрении без выраженных галлюцинаторных, бредовых и кататонических проявлений и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.
Включаются: простой вариант злокачественной шизофрении; симплекс-шизофрения.
Включаются: ипохондрическая шизофрения; сенестопатическая шизофрения; детский тип шизофрении; шизофреноформный психоз БДУ; шизофреноформные расстройства БДУ.
В эту подрубрику включаются случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеоб разием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным дефектом олигофреноподобного типа.
Исключается: шизофрения любого установленного типа (F20.0хх - F20.6хх), возникшая в детском возрасте.
F20.8хх4 Атипичные формы шизофрении
F20.8хх8 Шизофрения других установленных типов
Включаются: шизофреноформный психоз БДУ; шизофреноформные расстройства БДУ.
/F20.9/ Шизофрения неуточненная
Включается: шизофрения БДУ.
2/F21/ Шизотипическое расстройство
Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, анома-лиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофре-нии, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении на-рушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки: а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоцио-нально холодными и отрешенными; б) поведение или внешний вид - чудаковатые, эксцентричные или странные; в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгоро-женности; г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на пове-дение и несовместимые с субкультуральными нормами; д) подозрительность или параноидные идеи; е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (те-лесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализа-ция; з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализирован-ное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычур-ной речью или другим образом, без выраженной разорванности; и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с ил-люзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации. Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интен-сивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического “спектра” шизофрении.
Диагностические указания:
Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для 151 -
широкого использования, потому что их трудно отграничить от расс-тройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутс-твовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофре-нии. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства гово-рит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой.
3Следует отметить:
3Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении.
3В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии
3МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая ши-
3зофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться
3Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, 153 -
3приведенными в “Диагностических указаниях” к подразделу F21. Психи-3ческая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками на-3растающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюан-3сировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятель-3ности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемо-3го “астенического дефекта” с вялостью, пассивностью, безынициатив-3ностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным 3самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязаннос-3тей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.
2F21.8 Шизотипическое личностное расстройство
2F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство
Включается: шизотипическое расстройство БДУ.
2/F22/ Хронические бредовые расстройства
Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характерист-икой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органичес-кие, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетеро-генная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разно-образна.
Следует отметить:
Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении. Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами “F20.00х; F22.0х”; или параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом с преобладанием галлюцинаторных расстройств кодируется “F20.00х; F22.8х”.
2/F22.0/ Бредовое расстройство расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни.Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования,ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным,ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях - обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации (“голоса”), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как
правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.
Диагностические указания:
Бред является наиболее яркой или единственной клинической харак-
теристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить
личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы,
или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать
периодически при том условии, что бред продолжается вне периода
Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0х). В эту категория должны включаться расстройства, при которых бред соп-ровождается стойкими галлюцинаторными “голосами” или шизофренически-ми симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х, месяцев должны от-носиться (по крайней мере, временно) к F23.хх.
Включаются: инволюционный параноид; кверулянтная форма паранойи; бредовая форма дисморфофобии.
2F22.81 Инволюционный параноид
2F22.82 Паранойяльная шизофрения
Включаются: паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом; паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом; паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства; паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства; паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом; паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.
Исключаются: “бедная симптомами” шизофрения (F21.6); паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03).
2/F23/ Острые и преходящие психотические расстройства
Систематических клинических данных, которые могли бы дать опре-деленные рекомендации по классификации острых психотических расст-ройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробиро-ванной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является по-пыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая: а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы; б) наличие типичных признаков; в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса. Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симп-томов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х не-дель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психоти-ческому состоянию в течение 48 часов или менее. 158 - Типичными признаками являются:
1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обознача-ется как “полиморфная”, и которая считается основной при ост-рых психотических состояниях разными авторами из разных стран;
2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.
Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возника-ет без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данно-го человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пыт-ки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.
Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только не-большая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хроничес-кие и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той не-большой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выз-доровление.
Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.
159 -
Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать прос-тые и знакомые термины. Термин “психотические расстройства” ис-пользуется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.
Диагностические указания:
Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффек-тивной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от време-ни могут быть основными.
Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмеча-ется растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда не-обходимо думать о делирии или деменции органической природы и диаг-ноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также ди-агностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекар-ственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или ма-рихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.
Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих слу-чаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным прихо-дится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды трево-ги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.
3Следует отметить:
3Кодом F23.хх “Острые и преходящие психотические расстройства” 160 -
3отмечаются и случаи приступообразной шизофрении, в соответствии с 3отечественной классификацией не подходящие под рубрику F20.-. При 3этом при кодировании используется дополнительный пятый знак: F23.х3 3или F23.х4. Для уточнения синдромальной структуры приступов следует 3указывать соответствующие четвертые знаки: F23.03 или F23.04; F23.13 3или F23.14; F23.23 или F23.24; F23.33 или F23.34.
3Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, 3то пятым знаком используется “0” или “1” только для указания наличия 3(или отсутствия) ассоциированного стресса.
Пятый знак используется для указания нозологической принадлеж-ности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:
2F23.x0 0 без ассоциированного стресса;
2F23.x1 0 при наличии ассоциированного острого стресса;
2F23.x2 0 реактивное состояние;
2F23.x3 0 приступообразная шизофрения без ассоциированного
стресса;
2F23.x4 0 приступообразная шизофрения при наличии ассоцииро-
ванного острого стресса;
2F23.x5 0 шизофреническая реакция без ассоциированного стрес-
са;
2F23.x6 0 шизофреническая реакция при наличии ассоциированного
острого стресса.
2F23.0х Острое полиморфное психотическое
2расстройство без симптомов шизофрении
Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаружива-ют выраженную вариабельность и меняются день ото дня, или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными тран-зиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности.
Являются характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся кли-
ническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симп-
томы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям ма-
ниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или ши- 161 -
зофрении (F20.-). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало (в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих слу-чаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет.
3Следует отметить:
3Данное описание в определенной мере соответствует развитию ост-3рого фантастического бреда и острого бреда инсценировки.
Если симптомы продолжаются более чем 3, месяца диагноз должен быть изменен. Наиболее адекватным в таких случаях будет хроническое бредовое расстройство (F22.-), другие неорганические психотические расстройства (F28).
Диагностические указания:
Для постановки достоверного диагноза необходимы следующие крите-рии: а) острое начало (из непсихотического состояния в четкое психо-тическое в течение 2-х недель или менее); б) должны быть несколько типов галлюцинаций или бреда, которые меняются по типу и интенсивности день ото дня или даже в те-чение дня; в) должно быть нестабильное эмоциональное состояние; г) несмотря на разнообразие симптомов, ни один из них не должен соответствовать критериям шизофрении (F20.-) или маниакально-го (F30.-) или депрессивного (F32.-) эпизода.
Включаются: бредовые вспышки без симптомов шизофрении; бредовые вспышки неуточненные; острый бред без симптомов шизофрении; острый бред неуточненный; циклоидный психоз без симптомов шизофрении; циклоидный психоз неуточненный.
162 - 2F23.1х Острое полиморфное психотическое 2расстройство с симптомами шизофрении
Острое психотическое расстройство, которое соответствует крите-рию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симп-томы.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимо соответствие критериям а); б); и в) острых полиморфных психотических расстройств (F23.0х) и до-полнительно наличие критериев шизофрении (F20.ххх), которые должны присутствовать на протяжении большей части времени после установле-ния отчетливой психотической клинической картины.
3Следует отметить:
3Данное состояние соответствует картине острого галлюциноза и 3синдрома острого психического автоматизма (синдром Кандинского-Кле-3рамбо).
Если шизофренические симптомы присутствуют более 1 месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.ххх).
Включаются: бредовые вспышки с симптомами шизофрении; острый бред с симптомами шизофрении; циклоидный психоз с симптомами шизофрении.
Острое психотическое расстройство, при котором психотические
симптомы относительно стабильны и отвечают критериям шизофрении
(F20.-), но которые длятся менее одного месяца. Полиморфные неустой-
чивые черты, описанные в подрубрике (F23.0х) отсутствуют. Если ши- 163 -
зофреническая симптоматика устойчива, диагноз следует изменить на шизофрению (F20.-).
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое пси-хотическое); б) выявляются критерии шизофрении (F20.0хх - F20.3хх) за исклю-чение критерия длительности; в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотическо-го расстройства.
3Следует отметить:
3Данное состояние соответствует картине острого полиморфного бре-3дового состояния с онейроидными расстройствами.
Если шизофренические симптомы длятся больше месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).
Исключаются: органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2х); шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8хх8).
164 - 2F23.3х Другие острые преимущественно 2бредовые психотические расстройства
Острые психотические расстройства, при которых основным в клини-ческой картине являются относительно стабильный бред или галлюцина-ции, но они не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Наиболее час-тым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило, слуховые (“голоса” говорят непосредственно с больным).
3Следует отметить:
3Данное состояние соответствует картине острого параноида.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния к отчетливо психо-тическому); б) большую часть времени после установления отчетливого психоти-ческого состояния присутствуют бред или галлюцинации; в) нет критериев шизофрении (F20.-) или острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х).
Если бред продолжается более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на хроническое бредовое расстройство (F22.-). Если только галлюцинации длятся более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изме-нен на неорганическое психотическое расстройство (F28).
165 - 2F23.8х Другие острые и преходящие 2психотические расстройства
Под этим кодом классифицируются любые другие острые психотичес-кие расстройства, которые не кодируются как F23.хх (такие как острые психотические состояния, при которых появляются на короткое время четкие бредовые расстройства или галлюцинации). Состояния недиффе-ренцированного возбуждения также кодируются в этой рубрике, если подтверждается отсутствие органических причин или нет подробных све-дений о психическом состоянии больного.
Включается: ипохондрия персекуторная.
2F23.9х Острое и преходящиее психотическое
2расстройство неуточненные
Включаются: реактивный психоз; кратковременный реактивный психоз БДУ.
2F24 Индуцированное бредовое расстройство
Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или бо-лее лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуциру-ется у других членов группы и обычно проходит при разлучении. Психо-тическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцирован-ный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения передаются та-ким образом лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культу-рой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом. 166 - Диагностические указания:
Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть пост-авлен при условии: а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредо-вую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении; б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение; в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером.
Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Вместе с тем, если есть данные, что двое людей, живущих совместно, имеют самостоятельные психотические расстройства, ни один из них не должен классифицироваться в этой рубрике, даже если некоторые бредо-вые убеждения ими разделяются.
Включаются: конформный бред; folie a deux (помешательство вдвоем); индуцированное параноидное расстройство; индуцированное психотическое расстройство; симбиотический психоз.
Исключается: одновременное развитие психоза не индуцированного характера (F0х.- - F3х.-).
2/F25/ Шизоаффективные расстройства
Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффек-
тивные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по край-
ней мере в течение нескольких дней. Их отношение к типичным рас-
стройствам настроения (F30.- - F39.-) и к шизофреническим расстрой-
ствам (F20.-) не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная
категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнориро- 167 -
вать. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладыва-ются или являются частью предшествующего шизофренического расстрой-ства, или сосуществуют, перемежаются с другими хроническими бредовы-ми расстройствами, классифицируются в рубриках F20.- - F29. Не соот-ветствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аф-фективных расстройствах (F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х или F33.3х) сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства. Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, особенно с маниакальным типом, а не депрессивным, обычно выздоравли-вают полностью.
Диагностические указания:
Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен толь-ко в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффектив-ные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессив-ного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, где шизофрени-ческие симптомы выражены в одних приступах, а аффективные - в дру-гих. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают деп-рессивные симптомы как следствие психотического эпизода (смотри постшизофреническая депрессия F20.4хх). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носить смешанный харак-тер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных присту-па, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае - диагноз шизоаффективного расстройства был бы пра-вильным. Во втором - появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррент-ного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая карти-на достаточно типична.
3ты приступообразной шизофрении, не относящиеся к рубрике F20.-. Для уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются 3коды F25.01, F25.11, F25.21, F25.22.
Расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа. Расстрой-ство настроения выражается в форме состояния с переоценкой собствен-ной личности, идеями величия. Однако часто возбуждение или раздражи-тельность более выражены и могут сопровождаться агрессивным поведе-нием, идеями преследования. В обоих случаях, отмечается повышенная энергичность, гиперактивность, сниженная концентрация внимания, ут-рата нормального социального торможения. Могут отмечаться бредовые идеи отношения, величия или преследования, но для установления диаг-ноза шизофрении необходимы другие более типичные шизофренические симптомы. Например, больной настаивает на том, что его мысли переда-ются другим или их прерывают, или посторонние силы пытаются взять контроль над ним. Он может утверждать, что слышит различные голоса, или выражать вычурные, нелепые бредовые идеи, не носящие характер только величия или преследования. Тщательный расспрос больного может установить, действительно ли больной испытывает эти болезненные фе-номены, а не шутит или говорит метафорами. Шизоаффективные рас-стройства маниакального типа характеризуются яркой симптоматикой с острым началом. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление.
Диагностические указания:
Должно присутствовать приподнятое настроение или сочетание менее
выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением. Во
время такого эпизода должны присутствовать по крайней мере один или
Эта категория используется для единичного шизоаффективного эпи-зода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные, маниакального типа.
мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие
более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утвержда-
ет, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются
его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или пле-
тут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его
осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсужда-
ют его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного
типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но 170 -
они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприят-ному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект.
Диагностические указания:
Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характер-ных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32.-). В рамках того же эпизо-да должны отчетливо присутствовать хотя бы один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (смотри F20.-, диагностические указания а) - г)).
Эта категория должна быть использована при наличии одного шизо-аффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расст-ройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессив-ного типа.
2F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
2/F25.2/ Шизоаффективное расстройство,
2смешанный тип
Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20.-) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными рас-стройствами (F31.6). 171 - Включаются: циркулярная шизофрения; смешанный шизофренический и аффективный психоз.
2F25.21 Приступообразная шизофрения,
2шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип
2F25.22 Смешанный психоз как циркулярный
2вариант приступообразной шизофрении
Включается: циркулярная шизофрения.
2F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными
2аффективными расстройствами
Включается: смешанный шизофренический и аффективный психоз.
2F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
2F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
Включается: шизофреноформный психоз БДУ; шизоаффективный психоз БДУ.
F28 Другие неорганические психотические расстройства
Сюда входят психотические расстройства, не отвечающие критериям шизофрении (F20.-) или психотических типов расстройств настроения (F30.- - F39), и психотические расстройства, которые не отвечают критериям хронического бредового расстройства (F22.-).
Включается: хронический галлюцинаторный психоз БДУ.
Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:
а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления,как-то свист, смех, гудение;
в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом. В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине "негативные" симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код - F20.01х, или хроническим (непрерывным), код - F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.
Диагностические указания:
Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.
Дифференциальный диагноз:
Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.
Включаются: парафренная шизофрения; параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты); параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.
Исключаются: конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх); ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх); паранойя (F22.01); паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03); паранойяльная шизофрения (F22.82); инволюционное параноидное состояние (F22.81).
/F20.1/ Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития "негативных" симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.
Следует отметить,что течение гебефренической шизофрении может быть: эпизодическим приступообразно-прогредиентным (F20.11х) хроническим непрерывным (F20.10х).
Диагностические указания:
Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.
Исключаются: конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх). кататоническая шизофрения /F20.2/
Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.
Следует отметить:
Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20х) или приступооб3разно-прогредиентным (F20.21х) течением. Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.
Следует отметить:
Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23х).
Диагностические указания:
Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:
а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;
б) возбуждение (недобровольное моторная активность, не подвластная внешним стимулам);
в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);
г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);
д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);
е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);
ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.
Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.
Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20.ххх), однако клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.
Следует отметить:
Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния. Диагностические указания:
Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:
а) отвечают общим критериям шизофрении;
б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;
в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.
Исключаются: острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2х); хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5хх); конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).
/F20.4/ Постшизофреническая депрессия
Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза - были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3х). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.
Следует отметить:
Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа
(F20.42х).
Диагностические указания:
Диагноз устанавливается только в случаях:
а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.ххх);
б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;
в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.хх) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.
/F20.5/ Остаточная шизофрения
Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами. Следует отметить: Данный код соответствует понятию стойкого шизофренического дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то еесть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности; б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении; в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов; г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений. Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения. Включаются: хроническая недифференцированная шизофрения; конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении; шизофреническое резидуальное состояние.
/F20.6/ Простой тип шизофрении
Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.
Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, анома-лиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофре-нии, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении на-рушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки: а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоцио-нально холодными и отрешенными; б) поведение или внешний вид - чудаковатые, эксцентричные или странные; в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгоро-женности; г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на пове-дение и несовместимые с субкультуральными нормами; д) подозрительность или параноидные идеи; е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (те-лесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализа-ция; з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализирован-ное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычур-ной речью или другим образом, без выраженной разорванности; и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с ил-люзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации. Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интен-сивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического “спектра” шизофрении.
Диагностические указания:
Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для 151 -
широкого использования, потому что их трудно отграничить от расс-тройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутс-твовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофре-нии. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства гово-рит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой.
3Следует отметить:
3Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении.
3В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии
3МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая ши-
3зофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться
3Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, 153 -
3приведенными в “Диагностических указаниях” к подразделу F21. Психи-3ческая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками на-3растающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюан-3сировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятель-3ности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемо-3го “астенического дефекта” с вялостью, пассивностью, безынициатив-3ностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным 3самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязаннос-3тей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.
2F21.8 Шизотипическое личностное расстройство
2F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство
Включается: шизотипическое расстройство БДУ.
2/F22/ Хронические бредовые расстройства
Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характерист-икой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органичес-кие, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетеро-генная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разно-образна.
Следует отметить:
Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении. Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами “F20.00х; F22.0х”; или параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом с преобладанием галлюцинаторных расстройств кодируется “F20.00х; F22.8х”.
2/F22.0/ Бредовое расстройство расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни.Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования,ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным,ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях - обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации (“голоса”), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как
правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.
Диагностические указания:
Бред является наиболее яркой или единственной клинической харак-
теристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить
личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы,
или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать
периодически при том условии, что бред продолжается вне периода
Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0х). В эту категория должны включаться расстройства, при которых бред соп-ровождается стойкими галлюцинаторными “голосами” или шизофренически-ми симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х, месяцев должны от-носиться (по крайней мере, временно) к F23.хх.
Включаются: инволюционный параноид; кверулянтная форма паранойи; бредовая форма дисморфофобии.
2F22.81 Инволюционный параноид
2F22.82 Паранойяльная шизофрения
Включаются: паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом; паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом; паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства; паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства; паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом; паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.
Исключаются: “бедная симптомами” шизофрения (F21.6); паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03).
2/F23/ Острые и преходящие психотические расстройства
Систематических клинических данных, которые могли бы дать опре-деленные рекомендации по классификации острых психотических расст-ройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробиро-ванной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является по-пыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая: а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы; б) наличие типичных признаков; в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса. Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симп-томов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х не-дель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психоти-ческому состоянию в течение 48 часов или менее. 158 - Типичными признаками являются:
1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обознача-ется как “полиморфная”, и которая считается основной при ост-рых психотических состояниях разными авторами из разных стран;
2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.
Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возника-ет без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данно-го человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пыт-ки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.
Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только не-большая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хроничес-кие и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той не-большой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выз-доровление.
Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.
159 -
Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать прос-тые и знакомые термины. Термин “психотические расстройства” ис-пользуется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.
Диагностические указания:
Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффек-тивной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от време-ни могут быть основными.
Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмеча-ется растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда не-обходимо думать о делирии или деменции органической природы и диаг-ноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также ди-агностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекар-ственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или ма-рихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.
Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих слу-чаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным прихо-дится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды трево-ги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.
3Следует отметить:
3Кодом F23.хх “Острые и преходящие психотические расстройства” 160 -
3отмечаются и случаи приступообразной шизофрении, в соответствии с 3отечественной классификацией не подходящие под рубрику F20.-. При 3этом при кодировании используется дополнительный пятый знак: F23.х3 3или F23.х4. Для уточнения синдромальной структуры приступов следует 3указывать соответствующие четвертые знаки: F23.03 или F23.04; F23.13 3или F23.14; F23.23 или F23.24; F23.33 или F23.34.
3Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, 3то пятым знаком используется “0” или “1” только для указания наличия 3(или отсутствия) ассоциированного стресса.
Пятый знак используется для указания нозологической принадлеж-ности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:
2F23.x0 0 без ассоциированного стресса;
2F23.x1 0 при наличии ассоциированного острого стресса;
Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, анома-лиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофре-нии, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении на-рушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки: а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоцио-нально холодными и отрешенными; б) поведение или внешний вид - чудаковатые, эксцентричные или странные; в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгоро-женности; г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на пове-дение и несовместимые с субкультуральными нормами; д) подозрительность или параноидные идеи; е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (те-лесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализа-ция; з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализирован-ное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычур-ной речью или другим образом, без выраженной разорванности; и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с ил-люзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации. Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интен-сивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического “спектра” шизофрении.
Диагностические указания:
Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для 151 -
широкого использования, потому что их трудно отграничить от расс-тройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутс-твовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофре-нии. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства гово-рит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой.
3Следует отметить:
3Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении.
3В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии
3МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая ши-
3зофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться
3Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, 153 -
3приведенными в “Диагностических указаниях” к подразделу F21. Психи-3ческая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками на-3растающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюан-3сировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятель-3ности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемо-3го “астенического дефекта” с вялостью, пассивностью, безынициатив-3ностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным 3самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязаннос-3тей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.
2F21.8 Шизотипическое личностное расстройство
2F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство
Включается: шизотипическое расстройство БДУ.
2/F22/ Хронические бредовые расстройства
Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характерист-икой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органичес-кие, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетеро-генная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разно-образна.
Следует отметить:
Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении. Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами “F20.00х; F22.0х”; или параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом с преобладанием галлюцинаторных расстройств кодируется “F20.00х; F22.8х”.
2/F22.0/ Бредовое расстройство расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни.Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования,ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным,ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях - обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации (“голоса”), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как
правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.
Диагностические указания:
Бред является наиболее яркой или единственной клинической харак-
теристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить
личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы,
или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать
периодически при том условии, что бред продолжается вне периода
Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0х). В эту категория должны включаться расстройства, при которых бред соп-ровождается стойкими галлюцинаторными “голосами” или шизофренически-ми симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х, месяцев должны от-носиться (по крайней мере, временно) к F23.хх.
Включаются: инволюционный параноид; кверулянтная форма паранойи; бредовая форма дисморфофобии.
2F22.81 Инволюционный параноид
2F22.82 Паранойяльная шизофрения
Включаются: паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом; паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом; паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства; паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства; паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом; паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.
Исключаются: “бедная симптомами” шизофрения (F21.6); паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03).
2/F23/ Острые и преходящие психотические расстройства
Систематических клинических данных, которые могли бы дать опре-деленные рекомендации по классификации острых психотических расст-ройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробиро-ванной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является по-пыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая: а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы; б) наличие типичных признаков; в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса. Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симп-томов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х не-дель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психоти-ческому состоянию в течение 48 часов или менее. 158 - Типичными признаками являются:
1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обознача-ется как “полиморфная”, и которая считается основной при ост-рых психотических состояниях разными авторами из разных стран;
2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.
Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возника-ет без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данно-го человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пыт-ки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.
Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только не-большая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хроничес-кие и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той не-большой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выз-доровление.
Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.
159 -
Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать прос-тые и знакомые термины. Термин “психотические расстройства” ис-пользуется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.
Диагностические указания:
Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффек-тивной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от време-ни могут быть основными.
Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмеча-ется растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда не-обходимо думать о делирии или деменции органической природы и диаг-ноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также ди-агностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекар-ственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или ма-рихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.
Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих слу-чаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным прихо-дится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды трево-ги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.
3Следует отметить:
3Кодом F23.хх “Острые и преходящие психотические расстройства” 160 -
3отмечаются и случаи приступообразной шизофрении, в соответствии с 3отечественной классификацией не подходящие под рубрику F20.-. При 3этом при кодировании используется дополнительный пятый знак: F23.х3 3или F23.х4. Для уточнения синдромальной структуры приступов следует 3указывать соответствующие четвертые знаки: F23.03 или F23.04; F23.13 3или F23.14; F23.23 или F23.24; F23.33 или F23.34.
3Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, 3то пятым знаком используется “0” или “1” только для указания наличия 3(или отсутствия) ассоциированного стресса.
Пятый знак используется для указания нозологической принадлеж-ности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:
2F23.x0 0 без ассоциированного стресса;
2F23.x1 0 при наличии ассоциированного острого стресса;
Да нет Умный не дурак, он всё правильно говорит, только немного в слишком жёсткой тематике. Он же говорит, зачем ему "Дутая" халупа в засранной Москве за такие деньги, если можно отгрохать домину где нибуть в более нормальном месте. Это у вас шизофрения, если вы берёте сейчас недвижку. Продавать пора, а не покупать.
рост цена Москве продолжаетмся!Кто не успелд-тот опоздал!Нуудачникам не место в Москве.Пусть неудачники вслед за умным месят грязь и гавно в кирзачах в деревнях гадюкино)))))))))
А в регионах можно подумать она дешёвая, для москвича да она дешёвая. А кто живёт в этих городах и она не под силу, был у брата в одном городе 300 км от Москвы, так вот там цена за квадрат 40 тысяч в новострое панель. Берём 2 комнатную квартиру в 16 этажке, 60 кв.м получаем 2400000. Зарплата средняя 10-20 тысяч, нетрудно подсчитать сколько он лет будет на неё собирать. А ипотеку действительно выдумали для того чтобы затаскивать людей в петлю, ну как можно покупать ту или вещь не имею соответ. дохода? Я понимаю уровень ЗП позволял бы за 5 лет накопить самим на квартиру, тогда и смысла не было бы в кредитах, кому то это очень выгодно...Хм, только сегодня Медвед трепался про ипотеку и сколько квадратов построили, сказать бы ему. .
Когда недвижимость рухнет ниже плинтуса, только тогда ипатечники задумаются о чём им говорят. Сейчас им бесполезно что-то говорить, они сейчас находятся в туманной эйфории-выданной банком ипатеке. Бесполезно. У нас многие люди верят даже тому, что банковский процент на дэпозит бывает выше 15% годовых, на этом их и ловят "Финансовые пирамиды". А ипатека это уже государственная Афера, крупномасштабная, так сказать. Мало их государство накалывало. Ну и пускай, каждому своё.
В Москве появятся городки для мигрантов. Как сообщает пресс-служба Юго-Восточного административного округа столицы, четыре таких городка для иностранных и иногородних рабочих, задействованных в сфере жилищно-коммунального хозяйства Москвы, могут быть построены в ближайшее время на юго-востоке столицы.
Как сообщил префект округа Владимир Зотов, окружными властями подготовлены адреса для строительства подобных городков в районах Лефортово, Марьино и Выхино.
По мнению префекта, проблема, связанная с приездом, легализацией и трудовой деятельностью мигрантов из стран СНГ и дальнего зарубежья, стоит особенно остро. Руководством города рассматривается вопрос о строительстве жилых городков для мигрантов на основе частно-государственного партнерства. Учитывая, что большинство предприятий не имеет жилых помещений из специализированного фонда для размещения иногородних и иностранных рабочих, представляется возможным решение проблемы их размещения во временных административно-бытовых городках.
"Префектурой Юго-Восточного административного округа уже предложены территории для размещения такого рода городков: ул.Авиамоторная, д.67/1; ул.Нижние Поля, д.20-Б, стр.1; ул.Ферганская, д.2; ул.Марьинский парк, владение 10", - отметили в пресс-службе префектуры. В случае утверждения данных адресов правительством Москвы строительство городков для иностранных и иногородних рабочих в сфере ЖКХ может начаться уже осенью 2008г.
В случае утверждения данных адресов правительством Москвы, строительство городков для иностранных и иногородних рабочих в сфере ЖКХ может начаться уже будущей осенью.
Кроме того, ранее сообщалось о том, что столичные власти планируют создать сеть гостиниц упрощенного типа для размещения иностранных и иногородних рабочих. В соответствии с Московской миграционной программой на 2008-2010гг., в этом году должны быть построены 30 таких гостиниц на 10 тыс. мест, в 2009г. - 60 гостиниц на 30 тыс. мест, в 2010г. - 90 гостиниц на 50 тыс. мест.
Отметим, что потребность предприятий ЖКХ Москвы в привлечении иностранных работников на 2009г. составит 8 тыс. 320 человек.
Стоимость жилья в российской столице снизилась впервые с начала года. Большинство аналитиков и покупатели рассчитывают на продолжение этой тенденции. Но темпы строительства новых домов резко сократились, а доходы населения не поспевают за неподъемными ценами. За предыдущую неделю, по данным Metrinfo.ru, рублевые цены на квартиры в среднем по Москве снизились на 500 руб., или на 0,4 проц. В результате стоимость квадратного метра составила 137,8 тыс. руб., вернувшись к уровню двухнедельной давности. Правда, отрицательная динамика - лишь следствие падения курса американской валюты. По данным аналитического центра "Индикаторы рынка недвижимости" (IRN), долларовые цены за тот же период выросли на 0,8 проц., и прибавка оказалась даже больше, чем ранее. Квадратный метр в столице (без учета элитного и нетипового жилья) теперь стоит 5,9 тыс. долл.: от 5,6 тыс. долл. за метр в панельных хрущевках и панельных домах до 6,6 тыс. долл. за метр в сталинке. О реальной динамике стоимости московской недвижимости эксперты IRN предлагают судить не в долларах и рублях, а в золотом эквиваленте. Исходя из этой логики, цены на квартиры в мегаполисе достигли абсолютного максимума не сейчас, а в 2006 году, и до сих пор к нему не вернулись. Коррекция цен в прошлом году в золотом эквиваленте составила не несколько процентов, как в долларах, а около 25 проц. Последняя же волна подорожания квартир зимой-весной этого года, говорят аналитики, сменилась стабилизацией еще в начале лета. Россияне пока получают зарплаты не в слитках, поэтому для абсолютного большинства потенциальных покупателей столичных квартир ажиотаж на рынке в нынешнем году сделал мечты об улучшении жилищных условий неосуществимыми. За первое полугодие, напомним, квадратные метры в Москве подорожали почти на треть. Вместе с тем, как сообщил накануне Росстат, реальные располагаемые денежные доходы населения в январе-июне увеличились на 8 проц. Согласно данным Минэкономразвития за первые четыре месяца года, Москва была в списке регионов, доходы жителей которых снизились. Не исключено, что и по результатам полугодия москвичи богаче не стали - хотя зарплаты в столице номинально растут, за инфляцией уровень жизни не поспевает. По статистике, средняя зарплата столичного жителя составляет 30,8 тыс. руб., жителя Подмосковья - 19,6 тыс. руб. Подсчитано, что на нее москвич может купить лишь 0,225 кв. м жилья, подмосковный житель - 0,251 м. Для сравнения, дагестанцу по карману 0,33 метра жилья, тогда как зарплаты в этой республике самые низкие по стране. В Европе же стоимость квадратного метра приблизительно равна уровню ежемесячного заработка. Зарплата москвича, рассчитывающего приобрести по ипотеке однокомнатную квартиру на окраине столицы, должна быть не менее 4 тыс. долл. О снижении уровня платежеспособности покупателей говорит еще один факт - в первом полугодии в городе нарасхват шли комнаты, и цены на них росли быстрее, чем на квартиры. По результатам исследования, проведенного бюро недвижимости "Агент 002", в отдельных округах комнаты подорожали на 53 проц., средняя прибавка по столице составила 34 проц. Стоимость квадратного метра в комнатах, расположенных в пределах Садового кольца, колеблется от 8,9 тыс. долл. до 10,5 тыс. долл., что соответствует уровню цен на жилье бизнес-класса. Очевидно, что в условиях резкого повышения ценников в коммуналки потянулись покупатели, не осилившие отдельную квартиру. В центре в основном продавцы предлагают комнаты стоимостью от 193 тыс. до 208 тыс. долл. (94 проц. в структуре предложения), за четыре стены за пределами Садового кольца просят от 122 до 144 тыс. долл. Вместе с тем Росстат накануне подтвердил, что темпы роста строительства в стране резко замедлились. За первое полугодие в России сдали 21,7 млн квадратных метров жилья, что всего на 2,9 проц. больше, чем за тот же период 2007 года (в январе-июне прошлого года объемы ввода жилья выросли на 34,3 проц.). В Москве за пять месяцев они снизились на 40 проц., а число предложений квартир сократилось. Строители отреагировали в том числе на снижение покупательского спроса - способных приобрести квартиру по сегодняшним ценам становится все меньше, и количество сделок с недвижимостью идет на спад. С другой стороны, считают аналитики, именно снижение уровня доступности жилья должно остановить переоцененные квадратные метры. По оптимистичным прогнозам, цены на столичном рынке недвижимости, если и продолжат расти по инерции, то к осени стабилизируются. По более пессимистичным оценкам, к концу лета москвичей ждет очередной виток цен, а последние данные - лишь затишье перед бурей.
Вот смотрите ,дебилушки,кто ждёт падения цены недвижимости в Москве На примере Украинтране цена упала на 6%,а в Киеве она улетела в космос.То же самое и с Москвой и с любой другой столицей.Понимать надо расклад то.тарьте московскую недвижку и вы разбогатеете!
Вот смотрите ,дебилушки,кто ждёт падения цены недвижимости в Москве На примере Украинтране цена упала на 6%,а в Киеве она улетела в космос.То же самое и с Москвой и с любой другой столицей.Понимать надо расклад то.тарьте московскую недвижку и вы разбогатеете!
Лидером рейтинга стал китайский Шанхай, где квартиры подорожали на рекордные 40,5%. На втором месте Словакия показавшая 34,5%, за ней Болгария с 31,6%. На четвертой позиции еще один мегаполис - Гонг-Конг с 31,1% прироста. В топ-10 так же вошли рынки Сингапура, Кипра, Киева, Исландии, Австралии и Тайваня.
Если же рассмотреть показатели с учетом инфляции, то лидеры поменяются местами: на первое место выйдет Словакия с 29,3% реального прироста, а Шанхай опустится на вторую позицию (28,5%). Лидером падения стала столица Латвии Рига, где недвижимость с учетом инфляции подешевела более чем на 38%. Латышские эксперты прогнозируют дальнейшее снижение цен, до уровня 2 тыс. долл., за кв. метр. В настоящее время стоимость квадратного метра в латвийской столице лежит в диапазоне 3-4 тыс. долл. Спад цен при пересчете с учетом инфляции наблюдается также в Ирландии (-13,2%), столицах Литвы (-7,5%), Эстонии (-6,5%) и Украины (-6,4%). На азиатских рынка падение наблюдается в Японии, Индонезии и Южной Корее.
По оценкам аналитического центра irn.ru с начала года московская недвижимость подорожала на 20-25%, но в настоящее время рост замедлился и к концу года нас даже ждет падение в пределах 15% на некоторые переоцененные типы жилья.
В общемировой коррекции цен на недвижимость заложены и благоприятные макроэкономические механизмы. Квартиры становятся более доступны для широких слоев населения, особенно это касается развивающихся стран, где сильно устарел жилищный фонд. Стоит заметить, что объемы строительства жилья в России в пересчете на одного жителя не идут в сравнение даже с Китаем, где на одного жителя строится 1 кв.м. нового жилья ежегодно, а в России даже менее полуметра. К 2010 в нашей стране планируется достичь цифры в 80 млн. кв. м. в год.
Да вы что ненормальные, за такую цену брать. 137 тысяч за кв., савсэм нинармальные. Ей ценник 60 тысяч, не больше. Вас накалывают канкретно, это же реальный "Пузырь", дэбилушки.
Причина удаления:
Перемещённое сообщение не будет удалено, только эта копия.
Используйте эту форму для отправки жалобы на выбранное сообщение (например, «спам» или «оскорбление»).
Внимание! Уважаемые посетители сайта mfd.ru, предупреждаем вас о следующем: ОАО Московская Биржа (далее – Биржа) является источником и обладателем всей или части указанной на настоящей странице Биржевой информации. Вы не имеете права без письменного согласия Биржи осуществлять дальнейшее распространение или предоставление Биржевой информации третьим лицам в любом виде и любыми средствами, её трансляцию, демонстрацию или предоставление доступа к такой информации, а также её использование в игровых, учебных и иных системах, предусматривающих предоставление и/или распространение Биржевой информации. Вы также не имеете права без письменного согласия Биржи использовать Биржевую информацию для создания Модифицированной информации предназначенной для дальнейшего предоставления третьим лицам или публичного распространения. Кроме того, вы не имеете права без письменного согласия Биржи использовать Биржевую информацию в своих Non-display системах.
